terça-feira, 7 de julho de 2020

Método de Investigação de Incidentes em Canvas

MÉTODO DE INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES EM CANVAS

O Canvas de Análise de Incidentes (CAI) é um método de investigação de incidentes que utiliza metodologia ágil de forma colaborativa.

O CAI possibilita analisar o incidente respondendo de forma evolutiva e visual os 13 blocos que decompõe as questões levantadas nos macros blocos de forma sistemática.

Cada bloco tem uma função especifica e juntos configuram importantes componentes no CAI que cobrem todas as questões relevantes na gestão de incidentes. Os blocos são respondidos pela equipe de análise de forma unitária e devem ser analisados de forma integrativa ao final do relatório que deve ser emitido pela comissão de análise.

Acesse o link para conhecer a ferramenta de forma interativa.
https://www.thinglink.com/scene/1337193933096091650

Baixe aqui o modelo da Canvas para Analise de Incidentes editável grátis 


Acesse o link e baixe o arquivo do Canvas de Análise de Incidentes (CAI) prontinho para ser utilizado na sua empresa

Para baixar o arquivo


domingo, 31 de maio de 2020

Curva de desvios: como os acidentes acontecem

Em nosso dia-a-dia como profissionais prevencionistas, vemos diversas empresas desenvolvendo excelentes programas de saúde e segurança ocupacional e tendo êxito com pouco investimento e esforço, porém vemos também exemplos de empresas, inclusive de grande porte, gastando milhões para implantar programas. No entanto, após alguns anos, o programa se perde, a empresa não consegue transformar em ações o projeto proposto. O motivo do insucesso ocorre principalmente, devida a falta de disciplina operacional, incluindo aspectos pontuais e sistêmicos.  

A disciplina operacional pode ser definida como; os princípios, as atitudes e os valores da organização e dos indivíduos, que influenciam diretamente na segurança, qualidade e eficácia das operações. Pois, é com dedicação e comprometimento, que cada membro da organização, conseguirá executar as tarefas propostas de maneira correta. Para isso, faz – se necessário muitas discussões e um processo sistêmico e rigoroso para atingir metas e objetivos. Tudo isso requer dos líderes e empregados engajamento pessoal e organizacional.

Dessa forma, a empresa para atingir a excelência operacional e, consequentemente, a excelência em saúde e segurança ocupacional necessita definir as regras operacionais. Estas regras são definidas pelas políticas, normas e procedimentos mais adequados para as suas atividades, Por outro lado, procedimentos e regras escritas e não seguidas, é o mesmo que não tê-las. Por isso, a disciplina operacional não se refere apenas ao gerenciamento de segurança e saúde no trabalho, mas é um processo amplo que contribui ou poderá prejudicar o alcance da excelência do negócio como um todo.

Com isso, Sidney Dekker discute um tipo específico de fenômeno que ele chama de “deviation drift". Ele o define como um desajuste entre procedimentos ou regras e a prática real, afirmando esse descompasso quase sempre existente e que pode aumentar ao longo do tempo. A curva do desvio aumenta o gap entre a forma como o sistema foi concebido ou projetado e como ele realmente funciona. Essa distanciação tende a ser lenta e incremental conduzindo o desvio até a materialização de uma perda (acidente).

O gráfico acima desmotra como ocorre o processo de degradação da disciplina no processo operacional. A linha vermelha demostra a maneira como o trabalho é executado, ela vai se desviando de forma lenta e continua da linha verde que é como o trabalho está padronizado (melhor forma definida até o momento), nesta fase, é comum os empregados julgarem que esta tudo bem se desviar do padrão, pois nada ainda ocorreu, isso se torna um reforço positivo para que o desvio continue, ate que em um dado momento é atingido ao limiar inferior, a linha laranja que são os riscos inerentes das atividades e fatores contribuintes que conduzem ao acidente.

Após a ocorrência de acidentes, o grande objetivo das análises e investigação não é determinar em que as pessoas erraram, mas sim, compreender por que as suas avaliações e ações faziam sentido naquela hora. As respostas para esta questão vão ajudar compreender com profundidade as causas dos desvios e tomar ações corretivas de fato estruturantes. Dekker lista também várias potenciais razões para esses desvios ocorrerem nas organizações:
- Regras ou procedimentos não correspondem à forma como o trabalho é realmente executado;
- Existem prioridades conflitantes, o que torna confusa a identificação do procedimento mais importante;
- Sucesso passado (em desviar-se da norma) é tomado como garantia de segurança. Esse sucesso acaba por reforçar o comportamento inseguro;
- Quando sair da rotina torna-se rotina. As violações tornam-se comportamento tolerados pela organização.

Entender essas razões nos permite projetar e implementar padrões de trabalho ou procedimentos que são mais prováveis ​​de serem seguidos na empresa. As características tanto individuais quanto empresariais para o desenvolvimento da disciplina operacional são as seguintes:
    - Disponibilidade: garantir que os procedimentos e os padrões para execução das tarefas estejam acessíveis aos seus usuários);
    - Qualidade: muitas vezes elaborar um procedimento de 90 páginas não significa ter qualidade e, muitas vezes, pode não ser específico);
    - Conhecimento: entender como fazer uma tarefa corretamente e com segurança envolve capacitação e conscientização;
    - Cumprimento: comprometer-se a fazer as tarefas da maneira certa, cada vez, toda vez! 

      Agora que você já conhece a “Curva de desvios” e o seu impacto na disciplina operacional, reavalie os procedimentos de saúde e segurança de sua organização e verifique se está aderente as necessidades, favorecendo o aprendizado organizacional e atuando na sistematização de processos para prevenção de acidentes. Até a próxima!

Referências:
ARRUDA. A. S. Fabio, Por que empregados comprometidos se acidentam? Disponível em: >http://www.arrudaconsult.com.br<. Acesso em: 30 Maio de 2020.
DEKKER, S.W.A. The Field Guide to Human Error Investigations. London: Ashgate, 2002.
TRASK, M. N. Operating Discipline. Plant/Operations Progress, Vol. 9, No. 3, 1990.