Canvas de Análise de Incidentes (CAI)

Este artigo tem como objetivo propor a utilização do Canvas como um instrumento viável para realizar análise de incidentes. Os líderes e profissionais de saúde e segurança são atores principais deste contexto, pois vivenciam em suas organizações a realidade da prevenção e gestão de incidentes, assim como as dificuldades enfrentadas neste contexto.

Macro blocos do Canvas de Análise de Incidentes (CAI)

       O Canvas proposto neste estudo foi elaborado para proporcionar aos profissionais e especialista técnicos uma opção simples e visual para investigação e analise de incidentes de forma colaborativa e sistemática. Canvas é uma ferramenta em forma de quadro, um modelo de analise, prático e bastante visual para colaborar com toda equipe de análise e que tem objetivo de realizar investigação de forma abrangente (passa por todos os blocos de analises) e simples (tudo em uma única página, construída de forma participativa) ao mesmo tempo, o Canvas é um esquema visual que possibilita tudo isso.

       O Instrumento denominado Canvas de Análise de Incidentes (CAI) proposto pelo autor é dividido 6 em macro blocos que tem objetivo de esclarecer as questões chaves que envolvem o incidente, são elas: Cabeçario, O que acorreu? Qual o impacto? Por quê ocorreu? O que faremos? O que aprendemos?

O Canvas de Análise de Incidentes (CAI), possibilita analisar o incidente respondendo de forma evolutiva e visual os 13 blocos que decompõe as questões levantadas nos macros blocos de forma sistemática. Cada bloco tem uma função especifica e juntos configuram importantes componentes no CAI que cobrem todas as questões relevantes na gestão de incidentes. Os blocos são respondidos pela equipe de análise de forma unitária e devem ser analisados de forma integrativa ao final do relatório que deve ser emitido pela comissão de análise. 

O Canvas pode ser impresso em tamanho A2 ou 03, fixado em uma parede de destaque e ser preenchido com utilização de post-it pelo time de análise. A figura abaixo apresenta todos os 13 blocos do Canvas de Análise de Incidentes (CAI), segue abaixo a definição de cada bloco e o detalhamento de como eles se interligam com o todo.

Canvas de Análise de Incidentes (CAI)

  

a)    Cabeçario (blocos brancos)

1.    Data: dia que ocorreu o incidente, exemplo: 10/01/2020;

2.    Incidente: título resumo do incidente, exemplo: tombamento de equipamentos;

3.    Líder da análise: nome do responsável pela análise do incidente, exemplo: João da Silva;

b)    O que acorreu? (blocos azuis)

4.    Identificação: deve ser descrito a identificação organizacional de onde ocorreu o incidente, como departamento, área, localização geográfica do incidente e etc. Exemplo: gerência de manutenção pesada, oficina de equipamentos XYZ, área de serviços a quente, baia de solda 02.

5.  Envolvidos: deve apontar os dados dos empregados envolvidos no incidente, pode ser descrito somente as iniciais dos nomes para não gerar exposição dos envolvidos, deve ser incluído também empresa em caso de terceirizados e função. Exemplo: LPC, Soldador da empresa ABC

6. Descrição: neste bloco deve ser narrado a história descritiva do incidente, contemplando as particularidades, circunstancias, aspectos envolvidos e a liberação de energia que resultou no incidente. Exemplo: Durante o deslocamento para o restaurante, o soldador LPC passava pela lateral da baia de solda 02 quando teve sua mão esquerda atingida por uma fagulha de solda, ocasionado queimadura de 1ª grau.

c)    Qual o impacto? (blocos verdes)

7.   Classificação: neste bloco deve-se categorizar o incidente e a classificação da perda. No Brasil o acidente do trabalho é classificado entre típico ou trajeto, sendo o engenheiro ou técnico de segurança responsável por este enquadramento, já a lesão deve ser classificada pelo médico do trabalho, existem diversas classificações possíveis, mas minimamente devem ser dividida em sem afastamento (empregado pode voltar a trabalhar no dia seguinte ao acidente) ou com afastamento (empregado não poderá voltar trabalhar no dia seguinte ao incidente), para eventos que não tiveram perda ou lesão, deve ser preenchido somente como quase acidente. Neste bloco também pode ser utilizado tipificações especificas da empresa ou segmento, padrão NBR14.280 ou ainda padrão internacional definido pela OHSAS. Exemplo: Acidente pessoal, típico, com afastamento.

8.   Perda real: neste bloco deve ser especificado a perda ou lesão que realmente ocorreu, ou seja, resultado que o incidente produziu, pode se manifestar em lesões, danos materiais, ambientais e financeiros. Exemplo: empregado teve queimadura de 1º grau na mão esquerda.

9.    Perda potencial: neste bloco deve ser especificado a perda potencial, o que mais poderia ter acontecido ou produzido pelo incidentes, está diretamente ligada à causa do fato e a liberação de energia produzida eplo incidente, ou seja, é a condição que, sob determinada circunstância poderia ter causado mais a perda ou lesão que de fato ocorreu. Exemplo: empregado quebrou a perna em um capotamento de veículo, mas poderia ter morrido dado a força do impacto.

d)    Por quê ocorreu? (bloco vermelho)

10. Analise causal: neste bloco é aferido as causas do incidente, através da técnica do 5 porquês avaliasse a causalidade que é a relação entre um evento A (a causa) e um segundo evento B (o efeito), provido que o segundo evento seja uma consequência do primeiro e ai por diante, neste contexto identificasse a lógica da causalidade. A técnica requer que a equipe de analise pergunte ‘Porquê?’ pelo menos cinco vezes, considerando que a causa de raiz foi encontrada quando não se obtêm mais respostas para as questões que foram elencadas. Trata-se de uma técnica simples de resolução de problemas, foi desenvolvida por Taiichi Ohno no Sistema Toyota de Produção, e basicamente consiste em formular a pergunta “Porquê?” cinco vezes para compreender o que aconteceu (a causa-raiz), neste caso, solucionar o incidente. Nada impede, porém, que mais (ou menos) do que 5 perguntas sejam feitas, porém segundo estudo, 90% das análises são detectadas a causa raiz até a 5ª pergunta.

e)    O que faremos? (bloco lilás)

11. Plano de ação: o objetivo do plano de ação de incidentes é eliminar ou no mínimo diminuir a possibilidade de um novo incidente ocorrer no futuro, assim, neste bloco deve ser implementado medidas de eliminação, controle ou tratamento das causas levantadas no bloco analise causal, cada uma das causas devem ser avaliada uma ação correspondente. Ao formular as ações, cada uma delas, devem ser delimitadas com um prazo (horizonte de tempo para solucionar) e ainda ser definido um responsável (dono da ação). Afim de avaliar a efetividade das ações, recomenda-se utilizar a hierarquia dos controles criada pela antiga OHSAS 18001 e herdada pela nova ISO 45.001, ela define o nível de efetividade das ações preventivas em uma escala de mais eficiente (ações com menor dependência de pessoas) a menos eficiente (ações com maior dependência de pessoas), sequencia: eliminação, substituição, controles de engenharia, controles administrativos e adoção de EPIs. Exemplo: Implementar biombos de proteção nas baias de solda (controle de engenharia), João da Silva até 10/06/2020.

f)     O que aprendemos? (blocos laranja)

12. Aprendizados: neste bloco deve ser apontado todas as lições aprendidas que o time capturou durante o processo de análise do incidente. As lições aprendidas são a soma de todo conhecimento ganho por experiência ou entendimento, elas podem ser positivas ou negativas, devem ser reais, ou de impacto assumido nas operações, ou seja, validáveis de forma factual e técnica, e aplicáveis no que diz respeito a um design, processo ou decisão, que reduza ou elimine novas potenciais falhas, acidentes, ou então que reforce um resultado positivo capturado pelo time. Exemplo: Na análise do incidente ficou evidenciado que o risco de energia potencial na atividade de manutenção pesada não era de conhecimento dos empregados e nem mapeado pelo time do SESMT, assim, deve-se adotar procedimento de avaliação sistêmica sobre o risco na oficina de equipamentos XYZ.

13. Comissão: neste bloco deve ser registrado todos os profissionais envolvidos na análise do incidente. Recomenda-se a formação de uma equipe multidisciplinar composta por no mínimo, mas não se limitando a: líder da atividade, especialistas técnicos, profissionais de saúde e segurança e cipeiro. Exemplo: João da Silva (Gerente de manutenção), Pedro Lúcio (SESMT), Maria Júlia (Especialista de Técnica), Marcos Vinicius (Soldador) e Vera Regina (Cipeira).

Os trabalhadores constituem o elo mais importante dentro do complexo sistema de trabalho. Investir em prevenção, saúde e segurança no trabalho é gestão de pessoas assim como investir em qualificação dessa massa colaboradora é garantir um futuro com menor probabilidade de problemas e maior probabilidade de sucesso no negócio.

No intuito de buscar respostas assertivas acerca dos questionamentos que originam a investigação, a presente pesquisa procurou contribuir para os estudos sobre a gestão de saúde e segurança no trabalho nas empresas, procurando explorar mais especificamente se o Canvas pode ser utilizado com uma fermenta viável para investigação e analise de incidentes.

O acidente de trabalho é um problema concreto enfrentado por uma parcela significativa de profissionais no cotidiano do mundo do trabalho. Tal problema tem muitas faces interligadas, envolvendo as dimensões humana, social e econômica. Diversas teorias e modelos definem o acidente do trabalho como um evento complexo que ocorre dentro das organizações.

Conclui-se que para driblar as dificuldades impostas pela realidade dos fatos, necessitamos desenvolver o pensamento preventivo e inovador na gestão de saúde e segurança e a ferramenta Canvas de Análise de Incidentes (CAI) proposta confere simplicidade ao mesmo tempo que estrutura de forma sistemática todos os blocos de analises necessários para investigação de um incidente. O CAI que é dividido em 6 macro blocos foi capaz esclarecer e documentar de forma evolutiva todas as questões chaves (Cabeçario, O que acorreu? Qual o impacto? Por quê ocorreu? O que faremos? O que aprendemos?) que envolvem o incidente, sendo assim atende como uma alternativa suficientemente viável para análise e investigação de incidentes nas organizações.

O CAI também se enquadra como uma metodologia ágil, pois tem uma uma filosofia que propõe alternativas à gestão de incidentes tradicionalmente utilizada nas empresas, realizando analises de forma evolutiva e participativa, sem abrir mão do rigor necessário nas interpretações e classificações dos incidentes estipuladas por normas técnicas e legislação.

Organizações de sucesso são aquelas que investem no aperfeiçoamento e desenvolvimento das pessoas e dos processos. As empresas dependem das pessoas para seu planejamento, organização e sucesso, sendo recursos organizacionais importantes dentro de seu negócio. Investir em saúde e segurança das pessoas é garantir um futuro com menor probabilidade de problemas e maior possibilidade de sucesso no negócio. Nesse caso, registrar e analisar adequadamente os incidentes traz maior aprendizado organizacional sobre as causas, riscos e processos, o que conferem maior assertividade na tomada de decisão e gestão de riscos.

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Referências Bibliográficas

ABNT [Associação Brasileira de Normas Técnicas]. NBR ISO 45.001. Sistema de Gestão da Segurança e Saúde no Trabalho. Rio de Janeiro: Associação Brasileira de Normas Técnicas, 2018.

ARRUDA, F. A. da S. A contribuição da capacitação em saúde e segurança como estratégia de prevenção de acidentes do trabalho na operação portuária. (Dissertação de Mestrado). Universidade das Américas, Fortaleza, 2016.

BRASIL. Lei 8.213, de 24 de julho de 1991. Dispõe sobre os Planos de Benefícios da Previdência Social e dá outras providências. Brasília: Senado Federal, 1991.

OHNO, Taiichi. O Sistema Toyota de Produção. Porto Alegre: Bookman, 1999.