A ideia central da Teoria do Queijo Quiço é a dos sistemas de defesa, ou seja, toda situação perigosa possui barreiras e salvaguardas, e quando um evento adverso ocorre o importante não é quem cometeu o erro, mas sim como e porque as barreiras de defesa falharam. As salvaguardas funcionam bem, mas sempre existem fraquezas, cada camada de barreira ou salvaguarda deveria estar íntegra, entretanto, via de regra elas são mais como as fatias de um queijo suíço, cheias de furos que estão posicionados em diferentes momentos e tamanhos. Como estamos pensando em camadas, estes buracos em uma camada são inofensivos, mas quando ocorre um alinhamento destes furos nas diferentes camadas, ocorre a possibilidade de ocorrência de um evento de um incidente.
Aqui é apresentado juntamente com a Teoria do Queijo Suíço de James Reason a Hierarquia dos Controles, criado pela antiga OHSAS 18001 e herdado pela nova ISO 45001 (Sistema de Gestão de Saúde e Segurança) que tem haver com o nível de efetividade das ações preventivas em uma escala de mais eficiente (ações com menor dependência de pessoas) a menos eficiente (ações com maior dependência de pessoas).
Nenhum comentário:
Postar um comentário